醫療議題軍火籌備處

為了整合兩端資源新開的醫療PAD

因為pad處於持續編輯狀態，隨時都在資訊更新，請取用者注意唷 :D

醫療現況

官資學民，四方得利

醫護過勞，醫糾賠償不成比例

醫護人員扛著不成比例的巨大包袱

健保制度的本質

我國憲法規定醫療應實施公醫制度，提倡公益性，但健保本質為低價商品化醫療，以下詳述：

財團法人得以「關係人交易」為名洗出醫療盈餘，規避監督。
健保強制規定醫療價格，以公益之名壓低醫事從業價格，但醫院倒閉時卻以私人機構之名，不保障就業人員的權益。
健保無法從源頭控管民眾濫用醫療資源
健保制度下的微薄盈餘，只有大資本才能獲得利益。（請以大型連鎖商店擊倒雜貨店來思考）
最終在現行制度獲得利益的，只有醫療事業的經營者（資方），勞方完全受害。

醫療x服貿

當健保以外的第二套制度（國際醫療）進入台灣，將加速台灣醫療崩解

台灣醫療費用的計算方式目前是健保獨大，僅此一家，醫院只能被迫照一種價格賣。若國際醫療進入市場，出現第二種優於健保的計價方式，而醫療環境又沒有改善，醫院與醫師會自行出走。

醫療設備租賃漏洞

目前產業現況，醫療設備租賃為產業中非常重要的環節，但政府在服貿條文中對此行業毫不設防，更沒有董監事/持股限制。

改善方法

嚴格監督財團法人財務結構，引進民眾與政府與醫療勞方代表進入財團法人醫院董事會當中，將私法人轉為公法人

公立醫院與私立醫院的差別

監督醫院收支的同時，政府也應負責醫療機構的最終財務責任。

上述需要法律人支援，目前財團法人醫院財報有透明化，但一般人難以接近，也無法監督

重建公醫制度，公醫制度為醫療之配給制度，政府即有權力規範民眾之就醫行為。

參考英國制度，並以法院為例，人民不可指定醫師，時程由公方安排

家庭醫師制度，自己的健康自己管，平時就要保養好身體
- https://g0v.hackpad.com/ep/group/oB9sWgNPPjI

健保困境說明

idea 1: 健保<->醫療<->人民的三角形結構

人民繳錢給健保局
人民去醫院看診
醫院向健保局請款

基本上全民健保的架構就是如此, 健保局管得到 1 and 3

關於 1 ：它可以漲健保費, 這是開源
關於 3：它可以對醫院請款做核刪, 再靠一些浮動點數對換來降低付給醫院的錢, 這是節流

但是健保局管不到 2。

只要人民去醫院看診的次數無法降下來，這個三角形就不會穩固，一定會崩盤，也會形成惡性循環：

人民覺得我繳的保費提高，當然應該擁有更多的醫療資源，更常去看診。
醫院的請款一直被刪，它會需要看更多的輕症(對醫院的成本較低)來平衡。

所以呢, 我想要一些圖在解釋這個觀念給人民聽
我會寫文字的部份
我覺得可以像nchild發的資訊懶人包那樣，一張張圖表去說明

idea2: 健保局是如何經營的

我想要破除的人民刻版印象：

醫院賺很多錢？
醫生賺很多錢？
健保局很邪惡？
全民健保到底是保險，還是社會福利？
藥價黑洞是否存在？

健保制度發展沿革

先把健保局想成保險機構，所以基本上就是繳保費，然後需要的時候報銷，實支實付。

健保局最大的責任就是平衡收支 。

1. 一開始健保局是實支實付，醫院請多少款，就給多少錢，1000點=1000元。

但入不敷出

2. 只好更換制度，引進浮動點數，就像換匯，1000點不等於1000元，會乘上一個浮動點數，
例如1000*0.7=700ㄍ

所以醫院請1000點, 實收700元. 浮動點數跟醫院評鑑有關. 評鍵不好的醫院, 浮動點數會較低

可能請1000點才能500元。

還是入不敷出

3. 總額制。(91年開始實施)
健保局根據去年的開銷，乘上一個成長率 = 今年預計的醫療花費，再分配給各醫院，所以醫院一年就是這麼多錢，總額花光的時候會發生：

請不到錢
很差的浮動點數, 例如1000點只能拿回200元.

接下來會有幾種問題產生：

醫院到年底就不想再收病人
成長率很難評估，每年都在吵

還是入不敷出

4. DRG制：(99年分五年導入)
以前健保局是一個藥、一個手術、一天住院⋯⋯這樣來給錢，DRG制就是用一個診斷來請款，例如：
- 盲腸炎包含一個手術，術後住院，消炎藥, 醫生費用，總共是10000元, 醫院自己決定怎麼分配。

基本上就是健保局做了不少制度調整來平衡收支，但其實還是入不敷出。

100年報告: http://www.nhi.gov.tw/Resource/webdata/20998_2_100%E5%B9%B4%E7%B2%BE%E7%AE%97%E5%A0%B1%E5%91%8A%28101%E5%B9%B41%E6%9C%88%29.pdf

98年保險收入為4,031億元，於99年4月1日將費率由4.55%調整至5.17%後，99年保險收入增加為4,608億元，100年再增為4,927億元

98至100年保險成本由4,348億元，成長為4,592億元。在以保險成本為基礎下進行占率比較，98至100年總申報醫療費用約占保險成本的120~121%之間，而保險給付加減項目大致維持在-14%~-15%, 總額預算點值調整及其他政策影響之費用占率則大致維持在-6%

門診佔68%, 住院費率32%

西醫門診費用之占率呈逐年成長趨勢，由98年占總申報醫療費用56.91%, 成長至100年58.49% ；牙醫門診費用占率則相對降低，由98年6.78%下降至100年6.32%;中醫由98年4.02%下降至3.63%

98年保險成本遠高於保險收入，當年短絀達317億元，99年因4月費率調整方案，收支結餘185億元. 100年更因全年實施費率調整方案，結餘數預估將擴增為335億元. 累計短絀金額由98年底之582億元，至100年底將降為62億元

收入支出

90年 2861 3018

91年 3077 3233

92年 3368 3371

93年 3522 3527

94年 3611 3674

95年 3819 3822

96年 3874 4011 -> 健保準備金見底

97年 4020 4159

98年 4031 4348

99年 4608 4423

健保到底是社會福利還是保險？

健保局有一部份的錢來自國家稅收，因此全民健保的規劃，基本上應該是社會福利，而非保險，它有兩個特色：
- (1 ) 由國家稅收支付
- (2) 根據人民收入來繳錢，而保險應該根據風險大小來收費，不然不可能收支平衡，而且保險基本上可以做到付越多，可以享有的權利與保障越高。
但全民健保不是，因而帶出幾個問題：
- (1 ) 非國民為什麼可以享受健保?
- (2) 如果是社會福利，其實就是保障最基本的權利（人民有就醫的權利），但其他很多的部份都不在健保保障範圍，應該自費。現在的人民讓我感覺他們付了經濟艙的錢卻想要商務艙的享受。

相對的，醫護人員像是付出了五星級的品質，卻得到廉價航空的待遇XD

主要就是透過這些論點教育民眾，讓大家了解醫療資源是如何被使用，與如何被浪費。

我排下版讓點更清楚@@，沒有修改唷

idea3: 各國健保制度比較

我想醫療制度有很多種，讓大家了解其優劣，也許也有助於推動醫療改革。

新加坡：比較偏保險，每個人民有自己的帳戶，超過基本給付的，從裡面扣款
美國：跟私人保險公司投保，人民也可以選擇不保，但醫療費用會超貴。最近在推的obamacare是強迫私人保險公司一定要推出基本型保單。並強迫人民一定要投保，在美國有些州以違憲為理由，選擇不加入obamacare。
加拿大：比較偏公醫制。
南韓：還沒研究
丹麥：一樣是全民健保, 但它最大的特點是它的病歷是互通的, 因此可以有效抑制醫療資源浪費

例如

(1) 在A醫院開的藥在B醫院拿不到
(2) 如果沒有在小診所的就醫記錄, 沒辦法在大醫院掛號

台灣不知為何病歷不互通? 除了隱私之外還有其他考量嗎?
直接在聊天室問pofeng他們?
秉鴻：病歷不能互調，這就是健保不是公醫制度的鐵證
- 醫院各自獨立各自擁有病歷
我想丹麥的醫院應該都是屬於政府的
開放病歷有病人隱私權問題，且病歷著作權屬於醫生。
http://www.ptt.cc/bbs/Psychiatry/M.1278013170.A.EB0.html 今天查的，健保卡可以看到6筆的樣子
https://tw.news.yahoo.com/%E8%B7%A8%E9%99%A2%E7%9C%8B%E5%A0%B1%E5%91%8A-%E5%81%A5%E4%BF%9D-%E5%8D%A1%E5%9C%A8%E6%89%8B-2%E5%B9%B4%E5%BE%8C%E9%9B%BB%E5%AD%90%E7%97%85%E6%AD%B7%E5%85%A8%E5%9C%8B%E6%B5%81%E9%80%9A-084918471.html 可能會是明年或後年電子病歷全國流通。所謂的流通只是一個數字的概念，實際上有沒有人用才是議題
目前可以藉由雲端藥歷去看病患在各個醫療院所的用藥，但是只有健保給付的部分才看的到，如果今天病患有自費胃藥、安眠藥等等，不會出現在雲端藥歷上。病患在其他醫療院所時醫師的診斷也看不到。雲端藥歷只能讓醫師不會重複開立同類藥品或是相同類型的藥。
台灣推動電子病歷互通已有多年，包括行政院衛生署-全國醫療影像交換中心，電子病歷交換平台EEC https://eec.mohw.gov.tw/，已有多種格式可以互通，但為何醫院推行狀況差，民眾沒人用呢?這當中有許多問題，簡單來說如基礎建設，小診所與大醫院的頻寬不對等，調一個病患要等十分鐘，醫生會調才有鬼，其次為什麼要看別人的病歷?現行建保是多做檢查檢驗醫院才賺錢，看別人的並不賺錢，還有許多議題都是政策面整體配套不夠，無法落實。除了上述的eec外、雲端藥歷、健康存摺等都有不同面向的應用，但要說為什麼推不動，我這裡講不完。

藥價黑洞？

健保局會為每個藥品或是器材訂價，這個價錢就代表如果醫院向健保局請款使用xx藥，健保局會給付多少錢。

但藥其實是醫院直接跟藥廠或器材商進貨。

醫院進貨的成本通常會低於健保局訂的價錢，醫院可以從這價差裡面賺錢。

這就是所謂的『藥價黑洞』，之前有報導說醫院從這價差裡面賺很多，但其實不然。

可以想像成超商賣飲料，賣的價錢與進貨的價錢一定不一樣，如果這中間沒有價差的話，造成的結果就是：

(1 ) 就算健保有給付，醫院也寧可不進這個藥
(2) 藥廠（或醫療器材廠）根本就不申請健保給付或不進入台灣市場

不申請健保給付，有幾種可能的結果：

(1 ) 民眾可以選擇自費。但不是所有的情況都可以選擇自費，必須是健保局規定有這個品項，舉例來講，胃鏡止血手術可能會包含幾種項目：

醫院雜費(包含醫師技術費, 止血針, 咬嘴 ,衛生紙...)
胃鏡止血麻藥
住院照顧費

因為『胃鏡止血麻藥』是獨立一個品項，那麼民眾就可以選擇：「我不要健保給付的藥，我要自費的藥。」但另一種情況是『內含』的部份，像『止血針』，它不是獨立一個品項，那麼民眾就沒辦法選擇自費. 醫院為了省成本, 他可能會回收再使用, 可能會使用最便宜的止血針而不是效果好的止血針.

這是一個很奇怪的規定. 大約就是健保局一直提防著醫院去騙民眾的錢的一個規定. 這個問題在DRG制會更嚴重. 因為DRG是以一個診斷為給付單位. 假設盲腸手術包含了:
(1) 醫師技術費
(2) 一天住院費
(3) 照顧費
(4) 消炎藥
沒有分開的品項, 那麼病人只能選擇全部健保, 或是全部自費, 他不能選擇加價買自費的消炎藥+健保給付的住院費.

關於自費的部份，健保局也有設門檻，不會讓醫院開價過高。

健保局防醫院像防賊一樣. 它怎麼從來沒有想想要怎麼去防民眾醫療浪費呢?

健保局有留了一個後門: "對於健保沒有給付的藥材, 可以視個案去申請". 所以醫生就被煩死了. 民眾會一直去要求醫生填特別申請. 其實大部份的申請都不會過. 但是如果碰上醫療糾紛時, 這點就會被抓著猛打. "為什麼醫師沒有幫我去申請給付呢? 所以是醫院失職"

現存的問題是

願意加價買更好效果的藥的人買不到 (沒有獨立品項, 自費違法; 藥廠不進台灣市場...)
不願意加價的人, 卻又想用更好效果的藥, 就靠健保局的後門來煩醫生與醫院

對於怎麼畫圖, 你有沒有什麼idea? 是想要全篇用漫畫, 還ˋ是大部份用文字說明, 搭配幾張圖
大部分應該都可以用漫畫圖解，比較清楚，主題應該是【健保大解析】
我先說畫成漫畫的資訊量沒辦法很多喔><譬如說很多數據比一比，這個要呈現會比較有困難，可是如果漫畫是一個引子，延伸閱讀用文章的話（文章配圖表數據弄淺顯易懂，很優），那可以談到更多更深入的東西
我知道，我也是相關從業人員XD。其實這些資訊是因為本來就有相關計劃在整理，所以才會這麼龐大，請畫家選擇自己能夠敘述的邏輯畫出來就好。
這邊是軍火籌備處啊。原本的計劃是，把橋架得低一點，讓創作者可以輕鬆進入困難的議題，增加創作者的意願XD，但越了解就發現越來越龐大......還因此習得不少專業術語(汗
我懂wwww等畫到的時候我也得先來弄懂那些鬼東西wwww
如果有理解上的困難請提出QQ，已經儘量講得簡單點了OTZ 隔行如隔山啊...（努力爬山）
其實病人越多的醫師很難去願意為病人寫專案(要跟醫院耗很久，光跑公文就跑死你)以從業者的角度來說，增加藥品的品項會造成管理上的困擾，包括儲位、存量、效期、儲藏條件等等必須要考慮，就算病人願意付錢醫院也不一定會進。
另外對「自費藥品」做個解釋，並不是要求你自費的藥品就是健保不給付的品項，健保會提出很多個條件(如診斷、檢驗數值、曾經骨折...etc.)，符合資格的人才可以用健保給付的方式使用這個藥；或者是這個藥品健保就沒有給付，完全必須自費。有時候病人到可以健保用好藥的病情時也已經很嚴重了，有些病情如果提早用藥效果會比較好但是健保不給付(醫師會建議自費)，例如COPD、阿茲海默症

g0v X 醫勞盟醫療崩壞懶人包敘事線考

醫療崩壞現況

醫護工時（時間）
醫病比（病人數量）
1+2 >>>>>>醫護過勞（一人背負多人）
醫病比日創新高，醫護過勞無法管，你放心這樣的醫療嗎？
醫療糾紛全球第一（圖未定）
醫糾金額屢創新高（金額薪水比）
5+6 >>>>>>六大皆空（是人都會跑）
健保虧損（向人民徵收每年健保費對比每年花費）
無理核刪（圖未定）
8+9 >>>>>>健保黑洞（具體數字）
醫療崩壞進行式（to be continued...）

what is 健保？（歷史沿革）

實支實付
入不敷出
浮動點數
入不敷出
總額制
入不敷出
DRG
還是入不敷出，為什麼？
人民繳健保費給健保局（固定金額），人民去醫院就醫，醫院向健保局請款（固定金額）
人民無限浪費醫療資源（上面圖，2變大）
民眾：經濟艙的錢，商務艙享受

醫護：商務艙服務，廉價航空待遇

醫療崩壞進行中（to be continued...）

Then, where is my money？

醫療資源是有限資源。（培養成熟的醫護人員花費的時間，成功的藥品花費的時間...etc）

4/14 會與榮總的醫生相約. 請大家把問題列一列
1. 目前醫療糾紛屬於刑法, 只要案件成立, 會有公設檢察官來處理. 民眾不需負擔訴訟費用. 因此造成濫訴
A: 轉為民法的困難為何？（例:聽過一種說法,因為醫療屬於專業行為, 轉成民法, 民眾可能缺乏管道去了解醫療疏失來保護自己的權利.)
A: 國外的法律是如何保護醫生的權利,與民眾的權利?
2. 健保的資源無法有效分配在需要的人身上
A: 病人不停以同樣的問題回診
A: 無病呻吟的人
A：偏遠地區的醫療資源過少?
A: 是否醫院的等級(科別的數目,規模)會影響所分配的資源? 例如教學醫院拿到的資源會比地區醫院多, 所以醫院經營者要嘛追求極大化,要嘛極小化(診所), 而沒有中級醫院的生存空間?
3. 醫療評鑑制度不良
例如1: 健保局為每個檢查, 每個藥, 每個治療都訂了一個價錢, 因此醫院要求醫生衝量, 難以追求品質. 病人人數太少會被糾正
例如2: 為了衝量, 醫生只治標不治本, 病人不停以同樣的問題回診 (例如酒鬼繼續喝酒, 胃潰瘍繼續大吃大喝...)
例如3: 醫院先付錢再跟健保局請款, 但健保局有可能以很多規定不支付
例如4: 醫院是以哪些指標來評鑑? 是否病人投訴也會影響醫院評鑑?
例如5: 總額制度?
4. 醫護人員工時過長
A: 醫生是醫院合夥人? 沒有最低工資?

中華民國憲法第157條「國家為增進民族健康，應普遍推行衛生保健事業及公醫制度」
推行健保後的今日，原本憲法維護全民健康的意旨已扭曲。當人民迷信醫學，將平常保養身體的責任丟給最末端的醫療手段承擔，又不願承認醫療的不確定性，直接導致的是：劇烈消耗有限的醫療資源，醫護人員過勞，醫療資源浪費，醫事糾紛的賠償與從業的報償不成比例，在在消耗醫療從業人員的熱血，當犧牲與奉獻被漠視，身體與熱情消磨殆盡，他們只能選擇離開。
醫療崩解正在發生。
健保的本質就在壓低醫事價格，降低民眾獲得醫療資源的門檻，但同時壓低所有醫療獲利的同時，讓醫院變得像薄利多銷的連鎖企業，減少了偏鄉小型醫院的生存空間，最終還是只有財團所把持的大型醫學中心能獲得高額盈利，屹立不搖。是的，民眾在這樣的環境中獲得了世界上前所未有的醫療福利，財團獲得利益，推行制度的學術界獲得名聲，一片大好形勢中，是醫護人員默默承擔了利益之下的成本，承擔人民的生老病死，承擔整個國家的健康。
回到原點，我們需要的是低門檻的醫療服務，重新面對醫療的不完美，重新分配健康保養的權責，重新建立民眾對健康的重視與對生命的尊重。
我們需要重新拾起憲法規定的公醫制度，由政府從源頭管控醫療資源。
讓不同的需要分流：弱勢群眾走向公醫，以時間維持低價的醫療服務；有錢人建立私醫，以快速與利益為導向，讓兩種不同的醫療需求分流。當醫事糾紛發生，私醫如同現在，自行聘雇辯護律師，而薪資均質的公醫則能擁有公設律師的保護。

跳個題一下，不確定要放在哪個 section
有個想法在腦中很久，不過沒問過醫療相關人士的看法：國中或高中納入 EMT 訓練，至少十年後一般人遇到親人、路人有狀況可以做最初步判斷，減少感冒或小外傷直接衝醫學中心急診
嗨，小感冒或小外傷很可能用不到EMT，不過增加民眾一般照護知識是很好的想法。其實急診定價比門診高這點一部分也是在以價控制這種小事上急診的行為。我還在學校的時候聽老師說某些醫院急診連夫妻吵架打架都必須處理。orz

stardog 要不要問這個 XD
我現在煩惱的是, 有沒有辦法透過揭露某些資訊, 讓資訊圖像化, 得出一些統ˋ計數字來讓問題突顯, 或是引起大眾的興趣.
醫病比醫療糾紛比資源比偏鄉醫療<=>都市醫療
公私立醫院分布
我是畫圖的，我覺得統計數字讓問題突顯是增加說服力的方法，而引起大眾的興趣，我的話會這樣畫：「怎麼看病→看病的現在，健保已經有什麼問題了→從這邊帶出醫療目前的狀況，會影響到病人最切身的問題（如沒病床，住院ｇｇ）→通過服貿後，會產生什麼問題跟加劇什麼問題（恐怖故事階段）→現在要是生病了，該怎麼做是最好的」附帶一提，只要有人有關於醫療方面的說法，有公信力的，那就可以畫成漫畫。
這邊討論的不只插圖或漫畫，也包括infographic 資訊視覺化 :D。
了解XD
XD
既然說到民眾教育，這個網站應該有些資料 http://www.kingnet.com.tw/
包括網路藥典或就醫諮詢。不過我本來以為這是國家的官方網頁，看網址好像又不是哩。

DRG

Reference